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2020-02-10 11:15:22
在疫情一線工作的醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，一些患者核酸檢測結果為陰性，病情卻在持續(xù)發(fā)展，且家人也出現(xiàn)感染。除了核酸檢測，不少專家提出，CT影像結果也應納入新冠肺炎的篩查標準，這是否可行？
專家的呼吁已獲得決策層面的回應。就在2月5日下午，國家衛(wèi)健委發(fā)布《新型冠狀病毒感染的肺炎的診療方案（試行第五版）》，規(guī)定將CT影像結果作為臨床診斷病例的診斷標準，但這一規(guī)定只限于湖北省內。
《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》的主要建議如下
1、傳染源：增加“無癥狀感染者，也可能成為傳染源”。
對此，國家醫(yī)療專家組成員李興旺指出，無癥狀感染者本身沒有明顯的臨床表現(xiàn)，比如發(fā)熱、乏力、肺炎，但是如果做咽拭子檢查的話，核酸是陽性的，我們把他定義為無癥狀感染者。
他指出，從發(fā)病機制來講，這樣的病人既然帶有病毒，就可能會造成傳播。
但是從情況來看，既然病人是無癥狀感染者，相對病情偏輕，病毒量的多少和病情輕重還是有一定相關性的，就是說本身病毒量會比較少，因此在傳播能力上會比重癥病人的弱一點。”李興旺分析道。
2、傳播途徑：明確“接觸傳播”為主要傳播途徑之一，增加“氣溶膠和消化道等傳播途徑尚待明確”。
3、臨床表現(xiàn)：“潛伏期一般為3~7 天，最長不超過14 天”改為“潛伏期1~14天，多為3~7天”；
“少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、腹瀉等癥狀”增加了“咽痛”這一癥狀；
“重型病例多在一周后出現(xiàn)呼吸困難”改為“重癥患者多在發(fā)病一周后出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥”；
“部分患者僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力等，無肺炎表現(xiàn)，多在1 周后恢復”改為“輕型患者僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力等，無肺炎表現(xiàn)”；
“死亡病例多見于老年人和有慢性基礎疾病者”改為“老年人和有慢性基礎疾病者預后較差”。
4、實驗室檢查：增加“部分患者可出現(xiàn)乳酸脫氫酶（LDH）增高；部分危重者可見肌鈣蛋白增高”、“糞便標本中可檢測出新型冠狀病毒核酸”。
5、診斷標準：按湖北省以外省份和湖北省進行區(qū)分。
與湖北省以外省份相比，湖北省增加了“臨床診斷病例”的診斷標準，即“疑似病例具有肺炎影像學特征者”。
相應地，湖北省“確診病例”診斷標準中，增加了“臨床診斷病例，具備以下病原學證據(jù)之一者”。“疑似病例”診斷標準中，新增“無明確流行病學史的，符合臨床表現(xiàn)中的3條”。
6、診斷標準中，流行病學史：
“武漢地區(qū)”改為“武漢及周邊地區(qū)”；“其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)”改為“其他有病例報告社區(qū)”；
“與新型冠狀病毒感染者有流行病學關聯(lián)”改為“發(fā)病前14天內與新型冠狀病毒感染者（核酸檢測陽性者）有接觸史”。
7、診斷標準中，臨床表現(xiàn)： “發(fā)熱”改為“發(fā)熱和/或呼吸道癥狀”。
8、臨床分型：增加“輕型。臨床癥狀輕微，影像學未見肺炎表現(xiàn)。”
李興旺指出，輕癥病人有低熱、呼吸道表現(xiàn)，因此第五版診療方案對于疑似病例判斷的標準將“發(fā)熱”改成了“發(fā)熱或呼吸道癥狀”。
對臨床表現(xiàn)較輕但有流行病學史的病人不能放過，這也是為了早發(fā)現(xiàn)早診斷早隔離治療。這樣可能會增加疑似病例數(shù)量，但及早收集、搜索出這些病例，對控制疫情、控制傳染源很有好處。
9、病例的發(fā)現(xiàn)與報告：也按湖北省以外省份和湖北省進行區(qū)分。湖北省以外省份要求不變。
湖北省的要求為：“各級各類醫(yī)療機構的醫(yī)務人員發(fā)現(xiàn)符合病例定義的疑似病例和臨床診斷病例后，應當立即進行隔離治療，疑似病例和臨床診斷病例要單間隔離，對疑似病例和臨床診斷病例要盡快采集標本進行病原學檢測。”
10、一般治療：增加“有條件者可行細胞因子檢測”；“必要時行動脈血氣分析，復查胸部影像學”改為“根據(jù)病情監(jiān)測動脈血氣分析、胸部影像學等”。
11、抗病毒治療：明確“目前沒有確認有效的抗病毒治療方法”；增加“或可加用利巴韋林。
12、抗菌藥物治療：刪除“加強細菌學監(jiān)測，有繼發(fā)細菌感染證據(jù)時及時應用抗菌藥物”。
13、重型、危重型病例的呼吸支持治療：從一般氧療、高流量吸氧/無創(chuàng)通氣、有創(chuàng)機械通氣到挽救治療進行從低到高級別的呼吸支持分類，并詳細描述了呼吸支持逐級遞增的考慮條件。
14、其他治療：增加“應當注意較大劑量糖皮質激素由于免疫抑制作用，會延緩對冠狀病毒的清除”、“對有高炎癥反應的危重患者，有條件可以考慮使用體外血液凈化技術”；“有條件情況下可考慮恢復期血漿治療”改為“可采用恢復期血漿治療。”
15、解除隔離和出院標準：新增“肺部影像學顯示炎癥明顯吸收”。
出院標準為“體溫恢復正常3天以上、呼吸道癥狀明顯好轉”基礎上，增加“肺部影像學顯示炎癥明顯吸收”，連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測陰性（采樣時間間隔至少1天），可解除隔離出院或根據(jù)病情轉至相應科室治療其他疾病。
全文如下：
新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）
一、病原學特點
新型冠狀病毒屬于β屬的新型冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性，直徑60-140nm。其基因特征與SARSr-CoV和MERSr-CoV有明顯區(qū)別。目前研究顯示與蝙蝠SARS樣冠狀病毒（bat-SL-CoVZC45）同源性達85%以上。體外分離培養(yǎng)時，2019-nCoV 96個小時左右即可在人呼吸道上皮細胞內發(fā)現(xiàn)，而在Vero E6和Huh-7細胞系中分離培養(yǎng)需約6天。
病毒對紫外線和熱敏感，56℃ 30 分鐘、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒，氯己定不能有效滅活病毒。
二、流行病學特點
（一）傳染源。
目前所見傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者。無癥狀感染者也可能成為傳染源。
（二）傳播途徑。
經呼吸道飛沫和接觸傳播是主要的傳播途徑。氣溶膠和消化道等傳播途徑尚待明確。
（三）易感人群。
人群普遍易感。
三、臨床特點
（一）臨床表現(xiàn)。
基于目前的流行病學調查，潛伏期1-14天，多為3-7天。
以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)。少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉等癥狀。
重癥患者多在發(fā)病一周后出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥，嚴重者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙。值得注意的是重癥、危重癥患者病程中可為中低熱，甚至無明顯發(fā)熱。
輕型患者僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力等，無肺炎表現(xiàn)。
從目前收治的病例情況看，多數(shù)患者預后良好，少數(shù)患者病情危重。老年人和有慢性基礎疾病者預后較差。兒童病例癥狀相對較輕。
（二）實驗室檢查。
發(fā)病早期外周血白細胞總數(shù)正?；驕p低，淋巴細胞計數(shù)減少，部分患者可出現(xiàn)肝酶、乳酸脫氫酶（LDH）、肌酶和肌紅蛋白增高；部分危重者可見肌鈣蛋白增高。多數(shù)患者C反應蛋白（CRP）和血沉升高，降鈣素原正常。嚴重者D-二聚體升高、外周血淋巴細胞進行性減少。
在鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、糞便等標本中可檢測出新型冠狀病毒核酸。
（三）胸部影像學。
早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質改變，以肺外帶明顯。進而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴重者可出現(xiàn)肺實變，胸腔積液少見。
四、診斷標準
湖北以外省份：
（一）疑似病例。
結合下述流行病學史和臨床表現(xiàn)綜合分析：
1.流行病學史
（1）發(fā)病前14天內有武漢市及周邊地區(qū)，或其他有病例報告社區(qū)的旅行史或居住史；
（2）發(fā)病前14天內與新型冠狀病毒感染者（核酸檢測陽性者）有接觸史；
（3）發(fā)病前14天內曾接觸過來自武漢市及周邊地區(qū)，或來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；
（4）聚集性發(fā)病。
2.臨床表現(xiàn)
（1）發(fā)熱和/或呼吸道癥狀；
（2）具有上述肺炎影像學特征；即早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質改變，以肺外帶明顯。進而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴重者可出現(xiàn)肺實變，胸腔積液少見。
（3）發(fā)病早期白細胞總數(shù)正?；蚪档?，或淋巴細胞計數(shù)減少。
有流行病學史中的任何一條，符合臨床表現(xiàn)中任意2條。無明確流行病學史的，符合臨床表現(xiàn)中的3條。
（二）確診病例。
疑似病例，具備以下病原學證據(jù)之一者：
1.呼吸道標本或血液標本實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性；
2.呼吸道標本或血液標本病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源。
湖北?。?/p>
（一）疑似病例。
結合下述流行病學史和臨床表現(xiàn)綜合分析：
1.流行病學史
（1）發(fā)病前14天內有武漢市及周邊地區(qū)，或其他有病例報告社區(qū)的旅行史或居住史；
（2）發(fā)病前14天內與新型冠狀病毒感染者（核酸檢測陽性者）有接觸史；
（3）發(fā)病前14天內曾接觸過來自武漢市及周邊地區(qū)，或來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；
（4）聚集性發(fā)病。
2.臨床表現(xiàn)
（1）發(fā)熱和/或呼吸道癥狀；
（2）具有上述肺炎影像學特征；即早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質改變，以肺外帶明顯。進而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴重者可出現(xiàn)肺實變，胸腔積液少見。
（3）發(fā)病早期白細胞總數(shù)正?；蚪档停蛄馨图毎嫈?shù)減少。
有流行病學史中的任何一條，符合臨床表現(xiàn)中任意2條。無明確流行病學史的，符合臨床表現(xiàn)中的3條。
（二）臨床診斷病例。
疑似病例具有肺炎影像學特征者。
（三）確診病例。
臨床診斷病例或疑似病例，具備以下病原學證據(jù)之一者：
1.呼吸道標本或血液標本實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性；
2.呼吸道標本或血液標本病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源。
五、臨床分型
（一）輕型。
臨床癥狀輕微，影像學未見肺炎表現(xiàn)。
（二）普通型。
具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學可見肺炎表現(xiàn)。
（三）重型。
符合下列任何一條：
1.呼吸窘迫，RR≥30次/分；
2.靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%；
3.動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300mmHg（1mmHg=0.133kPa）。
（四）危重型。
符合以下情況之一者：
1.出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機械通氣；
2.出現(xiàn)休克；
3.合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護治療。
六、鑒別診斷
主要與流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS冠狀病毒等其他已知病毒性肺炎鑒別，與肺炎支原體、衣原體肺炎及細菌性肺炎等鑒別。此外，還要與非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和機化性肺炎等鑒別。
七、病例的發(fā)現(xiàn)與報告
湖北省以外省份：
各級各類醫(yī)療機構的醫(yī)務人員發(fā)現(xiàn)符合病例定義的疑似病例后，應立即進行隔離治療，院內專家會診或主診醫(yī)師會診，仍考慮疑似病例，在2小時內進行網(wǎng)絡直報，并采集標本進行新型冠狀病毒核酸檢測，在確保轉運安全前提下盡快將疑似患者轉運至定點醫(yī)院。與新型冠狀病毒感染者有密切接觸的患者，即便常見呼吸道病原檢測陽性，也建議及時進行新型冠狀病毒病原學檢測。
疑似病例連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測陰性（采樣時間至少間隔1天），方可排除。
湖北?。?
各級各類醫(yī)療機構的醫(yī)務人員發(fā)現(xiàn)符合病例定義的疑似病例和臨床診斷病例后，應當立即進行隔離治療，疑似病例和臨床診斷病例要單間隔離，對疑似病例和臨床診斷病例要盡快采集標本進行病原學檢測。
八、治療
（一）根據(jù)病情確定治療場所。
1.疑似及確診病例應在具備有效隔離條件和防護條件的定點醫(yī)院隔離治療，疑似病例應單人單間隔離治療，確診病例可多人收治在同一病室。
2.危重型病例應盡早收入ICU治療。
（二）一般治療。
1.臥床休息，加強支持治療，保證充分熱量；注意水、電解質平衡，維持內環(huán)境穩(wěn)定；密切監(jiān)測生命體征、指氧飽和度等。
2.根據(jù)病情監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、CRP、生化指標（肝酶、心肌酶、腎功能等）、凝血功能、動脈血氣分析、胸部影像學等。有條件者可行細胞因子檢測。
3.及時給予有效氧療措施，包括鼻導管、面罩給氧和經鼻高流量氧療。
4.抗病毒治療：目前沒有確認有效的抗病毒治療方法。可試用α-干擾素霧化吸入（成人每次500萬U或相當劑量，加入滅菌注射用水2ml，每日2次）、洛匹那韋/利托那韋（200 mg/50 mg，每粒）每次2粒，每日2次，或可加用利巴韋林（成人首劑4g，次日每8小時一次，每次1.2g，或8mg/kgiv. 每8小時一次）。要注意洛匹那韋/利托那韋相關腹瀉、惡心、嘔吐、肝功能損害等不良反應，同時要注意和其它藥物的相互作用。
5.抗菌藥物治療：避免盲目或不恰當使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。
（三）重型、危重型病例的治療。
1.治療原則：在對癥治療的基礎上，積極防治并發(fā)癥，治療基礎疾病，預防繼發(fā)感染，及時進行器官功能支持。
2.呼吸支持：
(1)氧療：重型患者應接受鼻導管或面罩吸氧，并及時評估呼吸窘迫和（或）低氧血癥是否緩解
(2)高流量鼻導管氧療或無創(chuàng)機械通氣：當患者接受標準氧療后呼吸窘迫和（或）低氧血癥無法緩解時，可考慮使用高流量鼻導管氧療或無創(chuàng)通氣。若短時間（1-2小時）內病情無改善甚至惡化，應及時進行氣管插管和有創(chuàng)機械通氣。
(3)有創(chuàng)機械通氣：采用肺保護性通氣策略，即小潮氣量（4~8 ml/kg理想體重）和低吸氣壓力（平臺壓<30 cmH2O）進行機械通氣，以減少呼吸機相關肺損傷。
(4)挽救治療：對于嚴重ARDS患者，建議進行肺復張。在人力資源充足的情況下，每天應進行12小時以上的俯臥位通氣。俯臥位通氣效果不佳者，如條件允許，應盡快考慮體外膜肺氧合（ECMO）。
3.循環(huán)支持：充分液體復蘇的基礎上，改善微循環(huán)，使用血管活性藥物，必要時進行血流動力學監(jiān)測。
4.其他治療措施
可根據(jù)患者呼吸困難程度、胸部影像學進展情況，酌情短期內（3～5日）使用糖皮質激素，建議劑量不超過相當于甲潑尼龍1～2 mg/kg/日，應當注意較大劑量糖皮質激素由于免疫抑制作用，會延緩對冠狀病毒的清除；
可靜脈給予血必凈100ml/次，每日2次治療；可使用腸道微生態(tài)調節(jié)劑，維持腸道微生態(tài)平衡，預防繼發(fā)細菌感染；可采用恢復期血漿治療；
對有高炎癥反應的危重患者，有條件可以考慮使用體外血液凈化技術。
患者常存在焦慮恐懼情緒，應加強心理疏導。
（三）中醫(yī)治療。
（四）
本病屬于中醫(yī)疫病范疇，病因為感受疫戾之氣，各地可根據(jù)病情、當?shù)貧夂蛱攸c以及不同體質等情況，參照下列方案進行辨證論治。
1.醫(yī)學觀察期
臨床表現(xiàn)1：乏力伴胃腸不適
推薦中成藥：藿香正氣膠囊（丸、水、口服液）
臨床表現(xiàn)2：乏力伴發(fā)熱
推薦中成藥：金花清感顆粒、連花清瘟膠囊（顆粒）、疏風解毒膠囊（顆粒）、防風通圣丸（顆粒）
2.臨床治療期
（1）初期：寒濕郁肺
臨床表現(xiàn)：惡寒發(fā)熱或無熱，干咳，咽干，倦怠乏力，胸悶，脘痞，或嘔惡，便溏。舌質淡或淡紅，苔白膩，脈濡。
推薦處方：蒼術15g、陳皮10g、厚樸10g、藿香10g、草果6g、生麻黃6g、羌活10g、生姜10g、檳郎10g
（2）中期：疫毒閉肺
臨床表現(xiàn)：身熱不退或往來寒熱，咳嗽痰少，或有黃痰，腹脹便秘。胸悶氣促，咳嗽喘憋，動則氣喘。舌質紅，苔黃膩或黃燥，脈滑數(shù)。
推薦處方：杏仁10g、生石膏30g、瓜蔞30g、生大黃6g（后下）、生炙麻黃各6g、葶藶子10g、桃仁10g、草果6g、檳郎10g、蒼術10g
推薦中成藥：喜炎平注射劑，血必凈注射劑
（3）重癥期：內閉外脫
臨床表現(xiàn)：呼吸困難、動輒氣喘或需要輔助通氣，伴神昏，煩躁，汗出肢冷，舌質紫暗，苔厚膩或燥，脈浮大無根。
推薦處方：人參15g、黑順片10g（先煎）、山茱萸15g，送服蘇合香丸或安宮牛黃丸
推薦中成藥：血必凈注射液、參附注射液、生脈注射液
（4）恢復期：肺脾氣虛
臨床表現(xiàn)：氣短、倦怠乏力、納差嘔惡、痞滿，大便無力，便溏不爽，舌淡胖，苔白膩。
推薦處方：法半夏9g、陳皮10g、黨參15g、炙黃芪30g、茯苓15g、藿香10g、砂仁6g（后下）
九、解除隔離和出院標準
體溫恢復正常3天以上、呼吸道癥狀明顯好轉，肺部影像學顯示炎癥明顯吸收，連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測陰性（采樣時間間隔至少1天），可解除隔離出院或根據(jù)病情轉至相應科室治療其他疾病。
十、轉運原則
按照我委印發(fā)的《新型冠狀病毒感染的肺炎病例轉運工作方案》（試行）執(zhí)行。
十一、醫(yī)院感染控制
嚴格按照我委《醫(yī)療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南（第一版）》、《新型冠狀病毒感染的肺炎方式中常見醫(yī)用防護用品使用范圍指引（試行）》的要求執(zhí)行。
來源：國家衛(wèi)健委.新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）.2020-2-4.
來源：中國循環(huán)雜志
轉自：醫(yī)療器械經銷商聯(lián)盟
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